Title 62

<body topmargin=0 leftmargin=0 marginheight=0 marginwidth=0> <table cellpadding=0 cellspacing=0 border=0><tr> <td valign="top" colspan=2 height=100 BGCOLOR="#CCCCFF" TEXT="#080000" bgproperties="fixed" background="13500640egdysm.jpg"> <div> <FONT SIZE="6" COLOR="#3300FF" FACE="Arial" >Offshore Ultimate </FONT><FONT SIZE="4" COLOR="#0000FF" FACE="Arial" >®</FONT><FONT SIZE="5" COLOR="#000099" FACE="Arial" ><B> </B></FONT><FONT SIZE="1" COLOR="#000099" FACE="Arial" ><B>    </B></FONT><FONT SIZE="1" COLOR="#000099" FACE="Arial" ><B>|   </B></FONT><B>  </B><A HREF="index.htm" TARGET="_top" TITLE="Offshore Ultimate Offshore Financial Se"><U><B>home</B></U></A></div> <div> Retour à <A HREF="commande.htm" TARGET="_top" TITLE="Commande"><U><B>commande</B></U></A></div> </td> </tr><tr> <td valign="top" width=200 BGCOLOR="#0000BF" TEXT="#F7F7FF"> <bR> </td> <td valign="top" height=380 BGCOLOR="#FFFFFF" TEXT="#080000"> <div> <I>Bon de commande</I></div> <bR> <div> <B>                                                                    S.V.P  ECRIRE EN LETTRES CAPITALES</B></div> <bR> <bR> <div> <B>                                                                                                <IMG SRC="1d043320.png" border=0 width="67" height="50" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></B></div> <div> <B>-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------</B></div> <div> <B>                                                                                </B><B><U>BON DE COMMANDE</U></B></div> <bR> <bR> <div> Nom ou code produit: </div> <div> 1. __________________________________Prix EUR_ _ _ _  </div> <div> 2. __________________________________Prix EUR_ _ _ _  </div> <div> 3. __________________________________Prix EUR_ _ _ _  </div> <div> 4. __________________________________ Prix EUR_ _ _ _  </div> <div> (utiliser une autre feuille pour plus de produits) </div> <div> 5. Courier DHL (si) plus (EUR 66.00)  </div> <div> 6. Commande Totale-------------------------------EUR_ _ _ _ _ _ _ </div> <div> 7. Nom, Prénom: ___________________________________________ </div> <div> 8. Adresse de livraison: ___________________________________ </div> <div> 9. Ville __________________________ </div> <div> 10. Code postal ____________ </div> <div> 11. Département/Pays ________________ </div> <div> 12. Pays _________________ </div> <div> 13. Tel. (seul. relatif à la commande) code régional _______________ Numéro _____________________________ </div> <div> 14. Fax: ____________________ </div> <div> 15. Adresse E-mail: _______________________________ </div> <bR> <div> 16. Faire une croix: </div> <div> Paiement par [ ] Virement bancaire - [ ] Western Union - [ ] Carte de Crédit - Type [ ] Visa - </div> <div> [ ] Visa Electron -[ ] American Express - [ ] MasterCard - [ ] EuroCard - [ ] EuroCard/MasterCard  -</div> <div> [ ] Diners Club - [ ] JCB - [ ] Carte Bleue - [ ] Maestro</div> <div> 17. Numéro de carte de crédit _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ </div> <div> 18. Date d'expiration _ _ / _ _ </div> <div> 19. Nom sur la carte de crédit ___________________________________________ </div> <div> 20. Adresse de facturation de la carte de crédit (si différent de ci-dessus.) __________________________________________________________________________________________________________________</div> <div> 21. Nom de la banque émettrice</div> <div> ________________________________________________________</div> <div> 22. Code CCV(optionnel)</div> <div> _____________________________</div> <div> 23.Signature</div> <div> _____________________________</div> <div> 24. Instructions spéciales/demandes </div> <div> _________________________________________________________ _________________________________________________________ </div> <div> 25. S.V.P bien inclure votre e-mail, numéro de fax ou de téléphone si nous devons vous contacter concernant la commande <FONT SIZE="3" COLOR="#000000" FACE="Arial" >______________________________________________________ </FONT></div> <bR> <div> <B>Pour un service rapide, un transfert bancaire, western union, ou votre paiement par carte de crédit envoyé par fax ou e-mail crypté est recommandé.</B></div> <div> <B>Envoyer scanné par e-mail à: offshore-ultimate@hush.com</B></div> <div> <B>                                                 </B></div> </td> </tr></table></body>